一年前，一架几乎是全新的波音737 Max 8客机在2018年的“雄狮”空难中坠毁，印尼航空安全局于周五发布了最终报告(PDF)。这份报告在很大程度上支持初步调查(PDF)，批评了波音MCAS飞行控制系统的设计，狮航飞行员和维修人员所犯的错误，以及一家佛罗里达公司提供的传感器故障。

 

2018年10月29日，狮航610航班从印尼雅加达起飞后不久坠入爪哇海，机上189人全部遇难。今年3月，天辰游戏另一架波音737 Max 8飞机在埃塞俄比亚坠毁，造成157人死亡。

 

尽管印尼国家运输安全委员会(KNKT)确定了导致飞机坠毁的9个因素，但它在很大程度上归咎于波音的MCAS，这是737 Max独有的一个功能。MCAS的设计是，当它检测到机头过高(可能导致飞机失速)时，利用水平尾翼上的控制面，自动将飞机机头向下推。“MCAS功能不是一个故障安全设计，也不包括冗余，”报告说。

 

坠毁前，雄狮航空的飞行员无法确定他们的真实飞行速度和高度，他们努力控制飞机，因为它振荡了10分钟。每次他们从俯冲中拉起，系统就会把机头向下推。(有关MCAS的背景知识，请阅读以下来自Air Current和《西雅图时报》的深入报道。)

 

在322页报告中提到的影响因素包括:

 

与所有现代飞机一样，737 MAX采用安装在机头上的迎角传感器，告诉飞行员机翼产生的升力。它们的形状像一个小翅膀，利用急速飞过的气流来判断飞机是否接近失速。在737 MAX上，传感器也向MCAS提供信息，告诉它何时开始工作。尽管737有多个AOA传感器，但波音设计的MCAS只能从一个传感器获取信息。

 

但这个传感器是由佛罗里达州一家名为Xtra Aerospace的公司提供的二手传感器，没有经过正确校准，雄狮航空(Lion Air)的维修人员在坠机前一天安装传感器时也没有发现这个错误(当时飞机的维修记录少了31页)。传感器的故障意味着它向MCAS提供了不正确的信息。

 

737 MAX有一个警示灯，可以显示出有故障的传感器与机头另一侧的工作传感器不一致。但一个软件缺陷意味着，只有当Lion Air购买了波音仅作为一种选择出售的成套设备时，警告灯才会工作。

 

正如之前发现的那样，波音737 MAX飞机机组人员没有接受充分的MCAS使用培训，天辰游戏平台当出现故障时如何反应，以及在需要时如何停用MCAS。报告称:“没有从机组人员操作手册和机组人员培训中获得MCAS的信息，使得机组人员更难诊断问题并找到解决问题的纠正措施。”

 

前一天驾驶失事飞机的飞行员在控制MCAS时也遇到了问题，但他没有就着陆时的情况或如何缓解这些问题给出完整的报告。

 

根据联邦航空局的指导，波音公司估计机组人员可以在三秒内对MCAS故障做出反应。“狮”号机组人员大约需要8秒钟做出反应。

 

机组人员无法处理“多次警报、重复的MCAS激活以及与大量ATC通信相关的干扰”。此外，大副在培训和后来的技能检查中在掌握一些程序方面有问题。

 

波音首席执行官Dennis Muilenburg在一份电子邮件声明中表示，公司正在“解决”KNKT的安全建议。Muilenburg说:“我们赞扬印尼KNKT作出了广泛的努力，以确定这起事故的事实、导致事故发生的因素，并建议朝着我们的共同目标，即这类事件永远不再发生。”

 

波音737 Max仍在全球停飞，美国联邦航空管理局(Federal Aviation Authority)的认证程序也在接受审查。狮航没有立即回复置评请求。